医疗过错鉴定申请书 – 深圳医疗纠纷律师

        医疗过错鉴定申请书

    申请人：姓名：―――，性别：――，出生年月：――――，民族：――，工作单位：――――，职业：――，住址：――――，联系电话：――――。

    被申请人：――――――单位名称(要写全称)，地址：――――，联系电话：――――。

    法定代表人(负责人)：――――姓名，职务：――――。

    申请事项：

    申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

    事实和理由：

    ――――年――月――日，申请人到被申请人处就诊，因――――――――――(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

    此致

    ――――县(区)卫生局

    申请人：――――

    ――――年――月――日

    附：证据材料――――――――。